111 Let op! Opnieuw registreren noodzakelijk! Meer info

Orthodontie

ELEMENTEN VAN ORTHODONTISCHE DIAGNOSE

Orthodontie beoogt de preventie en behandeling van een verkeerde tandstand of kaakverhouding. Deze kan genetisch bepaald zijn, of het gevolg zijn van verkeerde gewoonten of ongunstige spierinwerkingen. Bij de eerste groep zal de afwijking dikwijls slechts de uiterlijke manifestatie zijn van een diepgaande wijziging van de maxillaire basis; bij de tweede kunnen zowel alveolodentale als skelettale afwijkingen voorkomen.
Het meest bekende voorbeeld van een genetisch bepaalde afwijking is de onderkaakprognathie bij de Habsburgers. In de tweede groep bevinden zich bv. de open beet t.g.v. duimzuigen of langdurig gebruik van een fopspeen.

Lange tijd beperkten de orthodontische behandelingen zich tot dento-alveolaire bewegingen. Door het aanwenden van extra-orale krachten is het nu mogelijk, althans tot op zekere hoogte, ook de mandibulaire en maxillaire basis te beïnvloeden. Met recht vindt dan ook de benaming dento-faciale orthopedie ingang, om deze bredere visie te benadrukken. Zwaardere afwijkingen blijven echter nog steeds het domein van de maxillo-faciale chirurgie. Zowel boven- als onderkaak kunnen door een osteotomie ingrijpend veranderd en verbeterd worden. Deze osteotomieën gebeuren in nauwe samenwerking met de orthodontist, die meestal praeoperatief voor een goede alignatie van de tandenbogen zal moeten zorgen.

1. HET CONCEPT "NORMAAL" INZAKE GELAATSMORFOLOGIE EN ARTICULATIE

Nog steeds bekleedt de classificatie van Angle, die dateert van het begin van deze eeuw, een belangrijke rol in de orthodontische diagnose. Doorslaggevend hierbij was de positie van de eerste molaren. In hfdst 1 werd de normale stand van deze kiezen in voorachterwaartse en transversale richting beschreven. Een verschuiving van de ondermolaren naar ventraal t.o.v. de bovenmolaren was volgens Angle een onderkaakprognathie, een omgekeerde verhouding wees op een retrognathie. In 4.5 en 4.6 zal nader op deze kenmerken ingegaan worden.

Tegelijkertijd werd ijverig gezocht naar normale waarden van verschillende parameters, zowel bij het klinisch als het radiologisch onderzoek. Niet alleen afzonderlijke waardetabellen werden opgesteld, maar vooral werden relaties gezocht tussen verschillende parameters. Eén van de meest bekende was de index van Pont, waarbij een wiskundige verhouding opgesteld werd tussen de breedte van de 4 snijtanden, en de breedte van de tandenboog t.h.v. de eerste premolaren en de eerste molaren. Stilaan werd ingezien dat deze berekende waarden met voorzichtigheid moesten gehanteerd worden. Elke tandenboog hoeft niet dezelfde vorm te hebben. Bij een breed gezicht behoort een brede tandenboog, terwijl het realiseren van eenzelfde brede tandenboog in een smal gezicht niet alleen vlug tot recidief zou leiden, maar bovendien onesthetisch inwerken.

Ook het zeer strikt toepassen van de classificatie van Angle, hoewel zij ook nu nog grote diensten bewijst, kon tot vergissingen leiden. Vroegtijdige extractie van de melkmolaren bv. kan dikwijls een naar voor schuiven van de eerste blijvende molaren tot gevolg hebben. Hoewel de maxillaire en mandibulaire basis een volledig normale positie blijven innemen, kan hierdoor een pro- of retrognathie gesimuleerd worden, indien alleen met de positie van de molaren rekening gehouden wordt. Bovendien betekent een volledig normale tandarticulatie (klasse I volgens Angle) nog niet dat er geen dento-faciale afwijkingen aanwezig zijn. Een treffend voorbeeld hiervan is het long-face syndroom, waar de verticale verhoudingen helemaal verstoord kunnen zijn en de tanden toch hun normale articulatie kunnen vertonen.

Een goede, functionele en stabiele tandarticulatie, en een esthetisch harmonisch gezicht, zijn dus de norm voor de diagnose en de behandeling eerder dan rigide gehanteerde cijfers. De esthetische waardering van het gelaat is zeer subjectief, en is ten andere sterk gekleurd door het tijdperk waarin men leeft en het ras waartoe men behoort.
Zonder dieper op dit probleem te willen ingaan, wordt verwezen naar de gelaatsanalyse volgens Izard. De horizontale lijn is het Frankfurt vlak, dat de bovenzijde van de tragus of van de uitwendige gehoorgang verbindt met het orbitale (laagste punt van de benige orbita). Bij een gemiddeld normaal gezicht bevinden boven- en onderlip zich tussen de loodrechten op deze lijn, respectievelijk doorheen de glabella en het orbitale. Het ganse gelaat kan zich ook meer naar voor of meer naar achter bevinden. Op voorwaarde dat de intermaxillaire verhoudingen normaal zijn, hoeft dit niet als een afwijkend profiel beschouwd te worden.
Verder wordt de aandacht gevestigd op de verticale verhoudingen: bij een normaal profiel moet de hoogte van het middelste en onderste derde van het gelaat ongeveer gelijk zijn.

2. ORTHODONTISCHE TERMINOLOGIE

Hoewel de meeste orthodontische afwijkingen zeer complex zijn, worden zij voor diagnostische en therapeutische doeleinden ontleed in de drie vlakken van de ruimte. Er worden dus afwijkingen in verticale, in sagittale en in transversale richting onderscheiden. Dit onderscheid is zeer artificieel, en in de praktijk worden deze afwijkingen meestal in combinatie aangetroffen.

Orthodontische afwijkingen worden meestal aangeduid door een samengesteld woord, waarbij de Griekse stam de aard van de verplaatsing aanduidt, terwijl het voorvoegsel de richting bepaalt. Veel aangewende benamingen zijn bv.:

  • cheilie: de lippen;
  • gnathie: het basale kaakgedeelte;
  • genie: de kin;
  • alveolie of - trusie: het dento-alveolair gedeelte;
  • clusie: toestand van de tandocclusie;
  • versie: een kipping van de tanden;
  • gressie: een tandverplaatsing parallel met de tandas;
  • rotatie: een draaiing van de tand rond zijn as.

Een voorvoegsel, volgens de drie vlakken van de ruimte, zal deze term verder specificeren.

In verticale richting wordt het kauwvlak als referentievlak gekozen. Infra- of supraclusie zal dus een tandverplaatsing in verticale richting aanduiden, tegenover het occlusaal vlak beschouwd.

Sagittale afwijkingen worden meestal aangeduid als “pro” of “retro”. Zo is sprake van een distale occlusie of distocclusie om een Angle Klasse II aan te duiden. Wanneer deze verkeerde tandstand een verplaatsing van de mandibulaire basis vertaalt, wordt het een mandibulaire retrognathie of maxillaire prognathie genoemd. Een mandibulaire prognathie, die meestal ook een progenie zal zijn, zal meestal duidelijk zijn als een mesiale occlusie of mesiocclusie (Klasse III).

Omdat de tandenboog een hoefijzervorm heeft, bestaat behoefte aan een term die de tandverplaatsingen bepaalt langsheen deze boog. Mesiaal betekent naar de middellijn toe, distaal van de middellijn weg. Zo wordt gesproken van mesiogressie, distoversie ...

Transversale afwijkingen tenslotte zullen aangeduid worden door “endo”, “linguo” of “palato” (naar binnen). Veel gebruikte termen bv. zijn endognathie, linguoversie, linguocclusie.
Met laterodeviatie wordt een verplaatsing van de onderkaak naar links of rechts aangeduid.

Kruisbeet is een gekruiste stand van de tanden in vestibulo-linguale richting, waarbij de maxillaire tanden meer naar binnen staan dan de mandibulaire. Dit kunnen dus zowel laterale tanden zijn als fronttanden.

Bij een diepe beet is de overbeet groter dan normaal; bij een open beet bestaat geen overbeet.

3. KLINISCH ONDERZOEK EN MODELSTUDIE

Een duidelijk onderscheid bestaat tussen het elementair onderzoek dat nodig is om een orthodontische afwijkingen op te sporen, en de diagnose van de orthodontische specialist, noodzakelijk om een gefundeerd behandelingsplan op te stellen.
Het doel van dit hoofdstuk is enkel deze “dépistage” in het bereik te stellen van de huis- en schoolarts.
Deze zal zich meestal uitsluitend steunen op zijn klinisch onderzoek. Niet alleen vormveranderingen moeten opgespoord worden. Evenveel aandacht moet geschonken worden aan etiologische factoren, en het uitschakelen van deze schadelijke invloeden zal soms op zichzelf reeds volstaan om correctie van de afwijkingen te bekomen.
Zowel individuele tandmalposities in beide tandenbogen afzonderlijk moeten nagegaan worden, als stoornissen in de tandocclusie. Hierbij moet er zorgvuldig op gewaakt worden dat het kind de mond sluit in centrale occlusie. Nalatigheid hierin kan tot gans verkeerde conclusies leiden.

Een onderzoek zoals hierboven beschreven zou natuurlijk totaal ontoereikend zijn om een behandeling uit te voeren. Hier is een globaal bilan noodzakelijk, dat zowel een nauwkeurige analyse van de bestaande toestand, als een evaluatie van de toekomstige groei en een opsporen van de etiologische factoren moet behelzen. Naast een zorgvuldig klinisch onderzoek, dat niet alleen aandacht zal schenken aan de tandarticulatie, doch evenzeer aan de vorm van het gelaat en de lippen, en aan de spierinwerkingen (tong, liptonus e.a.) zijn o.a. nodig:

  • gipsmodellen van boven- en onderkaak;
  • foto's van het gelaat;
  • teleradiografie van het gelaatsprofiel;
  • radiografieën van de tandkiemen: intraorale opnamen of panoramische radiografie;
  • eventueel een radiografie van de pols om de benige leeftijd te evalueren.

Onder al die onderzoekingen zijn de gipsmodellen en teleradiografie de belangrijkste.
Gipsmodellen laten toe, beter dan in de mond, tandmalposities en articulatiestoornissen op te sporen, en nauwkeurig de verplaatsingen te meten. Daarbij zijn zij een ongeëvenaard document om de evolutie van een afwijking of van een behandeling te volgen.
De teleradiografie zal het voorwerp uitmaken van een afzonderlijke bespreking.

4. TELERADIOGRAFIE VAN HET GELAATSPROFIEL OF CEFALOMETRIE

De teleradiografie is een radiografische opname, waarbij de röntgenbuis zich bevindt op minimum 2 m afstand van het hoofd van de patiënt. De bedoeling is de beeldvervorming, en vooral de vergroting, tot een minimum te beperken, en aldus natuurgetrouwe metingen te kunnen uitvoeren.

Hoewel een volledige analyse van de gelaatsschedel metingen zou vereisen in de drie vlakken van de ruimte, wat goed te realiseren is door een postero-anterior-, een Hirtz- en een profielopname, beperkt men zich in de praktijk meestal tot deze laatste. Inderdaad biedt zij tegenover de andere opnamen zeer duidelijke voordelen:

  • de afwijkingen van de fronttanden, en vooral hun asrichting, komen hier het best tot uiting ; de stand van de fronttanden is juist het meest bepalend voor het esthetisch uitzicht;
  • zowel de verticale als de sagittale afwijkingen komen in deze incidentie tot uiting ; transversale afwijkingen zijn niet rechtstreeks zichtbaar, maar zijn veel minder belangrijk, omdat zij meestal secundair zijn aan de eerste, en klinisch gemakkelijker te beoordelen zijn ;
  • deze incidentie beantwoordt aan de classificatie volgens Angle;
  • de profielopname biedt de meeste en de duidelijkste referentiepunten ; deze zijn gedeeltelijk in het mediaanvlak gelegen, gedeeltelijk zijn het laterale punten die symmetrisch op mekaar geprojecteerd worden; hun relatie tot punten in het mediaanvlak laat toe onrechtstreeks enige inlichtingen te krijgen over transversale verhoudingen.

De cefalometrische analysen berusten gedeeltelijk op bepaling van hoekwaarden tussen verschillende lijnconstructies, gedeeltelijk op lengtemetingen tussen verschillende anthropometrische punten. Zij hebben tot doel inlichtingen te verstrekken over de relatie van de tanden tot de mandibulaire en maxillaire basis enerzijds, en anderzijds de vorm en positie van de kaakbeenderen te bestuderen in hun relatie onderling en tegenover de schedelbasis . Hiertoe moeten punten gedefinieerd worden die representatief zijn voor tand- en kaakbeenpositie enerzijds, en anderzijds punten die een zoveel mogelijk vaste lokalisatie hebben in de schedel, en dus als betrouwbaar referentiepunt kunnen dienen. Conclusies kunnen aldus getrokken worden voor het stellen van de juiste diagnose, voor het voorspellen van de verdere groei, en voor de evaluatie van de behandeling.

5. HET KLASSE II SYNDROOM

Zoals reeds vroeger werd aangetoond, steunt de classificatie van Angle op de sagittale relatie van de eerste blijvende molaren. Naast de beperking dat andere dimensies buiten beschouwing gelaten worden, wordt ook in het midden gelaten of de afwijking in de bovenkaak of in de onderkaak, ofwel bij beide ligt. Voorzichtigheid is ook geboden wanneer zich tandverschuivingen in de tandenboog voorgedaan hebben, bv. na vroegtijdige extractie van melkmolaren. Toch blijft deze indeling nog uitermate bruikbaar en praktisch, en zij heeft zich nog steeds weten te handhaven.
Bij de klasse II afwijkingen staat de onderkaak dorsaal ten opzichte van de bovenkaak. Deze klasse II werd door Angle in twee groepen onderverdeeld :
Divisie 1: de asrichting van de bovenfronttanden is ofwel juist ofwel naar voor gericht (proalveolie). Meestal zal een egressie van de onderfronttanden hiervan het gevolg zijn : de snijtanden groeien verder uit, tot zij terug contact maken, meestal met de gingivale rand van de boventanden.
Divisie 2: de asrichting van de bovenfronttanden, althans van de centrale, is verticaal of naar linguaal gericht. De bovenfronttanden zullen dus de onderste volledig bedekken, en in de ernstige gevallen bijten op de vestibulaire gingivale rand van de onderincisivi. In de Duitse literatuur spreekt men hier van Deckbiss. Er werd reeds gewezen op de associatie van een diepe beet met een onderkaakretrognathie. Ook de transversale verhoudingen zullen er meestal door beïnvloed zijn : meestal bestaat een endognathie van de bovenkaak, wat noodzakelijk wordt, - gezien de elliptische vorm van de tandenbogen-, wanneer de onderkaak achteruit wijkt en haar normale breedte behoudt. Dikwijls zal bij deze afwijkingen een hoog ogivaal gehemelte aangetroffen worden, met een slechte neusademhaling.
Etiologische factoren kunnen o.a. duimzuigen en een slechte neusademhaling zijn.

6. KLASSE III AFWIJKINGEN

Bij de klasse III neemt de mandibula een ventrale positie in tegenover de bovenkaak, wat terug hoofdzakelijk tot uiting komt bij de  eerste molaren, en bij de snijtanden. Deze dentale verhoudingen kunnen evenwel op prognostisch zeer verschillende anomalieën  berusten. De skelettale klasse III is dikwijls genetisch bepaald, en is in het algemeen orthodontisch zeer moeilijk of niet te corrigeren. Hier zullen dus de meeste indicaties liggen voor een operatieve correctie. Ook een laag liggende, volumineuze tong (macroglossie) is dikwijls een belangrijke etiologische factor. In andere gevallen zal de klasse III verhouding veroorzaakt zijn door een onderontwikkelde bovenkaak zoals men bv. bij cheilognathopalatoschisis vaak aantreft : dit  is een pseudo-prognathie. Tenslotte kan de progene verhouding berusten op een dwangbeet. Bij onvolledig dichtbijten neemt de onderkaak een ongeveer normale verhouding in tegenover de bovenkaak, doch staan de snijtanden in randbeet (edge-to-edge). Om molaarcontact mogelijk te maken moet de onderkaak naar voor afglijden, waarbij dan natuurlijk de onderincisivi een ventrale positie gaan innemen. Het spreekt vanzelf dat hier de prognose veel gunstiger ligt. Aangezien de differentiële diagnose in de meeste gevallen op teleradiografisch onderzoek berust en een grondige specialistische kennis vereist, moet elke gekruiste stand van de snijtanden als een potentieel ernstige afwijking aanzien worden, en onmiddellijk naar een bevoegd specialist in de orthodontie doorgestuurd worden. Een zeer gunstige prognose heeft anderzijds de kruisbeet van één of meer snijtanden. Dikwijls kan correctie reeds in enkele weken bekomen worden.

7. DE OPEN BEET

Zoals bij de klasse III kunnen dezelfde dentale misvormingen de uiting zijn van een totaal uiteenlopende, prognostisch grondig verschillende afwijking. Ook hier worden opnieuw de skelettale en de dento-alveolaire open beet onderscheiden. Terug kan de diagnose slechts gesteld worden door teleradiografisch onderzoek van het gelaatsprofiel. De dentale open beet wordt veroorzaakt door een interpositie van de snijtanden : langdurig gebruik van een fopspeen, duimzuigen, infantiel slikpatroon. Wanneer zich een open beet ontwikkelt, kan het soms nuttig zijn een gewone fopspeen te vervangen door een NUK- fopspeen volgens Balters. De speciale vorm beïnvloedt de positie van de tong, en kan ook een vroegtijdige therapie zijn bij retrognathie van de onderkaak. Duimzuigen mag niet meer bestaan na de leeftijd van vijf jaar. Niet zelden ligt een affectief trauma aan de basis, en aan deze factor moet zeker de nodige aandacht geschonken worden. Talrijke hulpmiddeltjes werden met min of meer succes toegepast om deze verkeerde gewoonte af te leren, zoals het insmeren van de duim met mosterd, of het opzetten van een handschoen zonder vingers. Dikwijls verdwijnt de gewoonte door het dragen van een gespleten gehemelteplaatje : de onmogelijkheid een vacuüm in de mond te verkrijgen, maakt het zuigen oninteressant. Bij infantiel slikken wordt de tong tijdens het slikken tussen de tanden gebracht. Bij een frontale open beet is het slikken onmogelijk wanneer door de tong geen afsluiting gerealiseerd wordt. Zo is het moeilijk te bepalen wat oorzaak en wat gevolg is. In elk geval kan de correctie van de open beet niet bekomen worden wanneer dit slikpatroon blijft bestaan. Voor het afleren ervan moet dikwijls zowel op een logopedische behandeling als op het dragen van een orthodontische plaatje beroep gedaan worden. Terwijl het afleren van de verkeerde gewoonte meestal voldoende is om correctie te bekomen van een dentale open beet, is de behandeling van de skelettale open beet één van de meest frustrerende en ondankbare. Dikwijls zal hier een heelkundige behandeling noodzakelijk zijn.

8. DENTO-ALVEOLAIRE DYSHARMONIE (RELATIEVE MACRODONTIE - CROWDING)

Het was de verdienste van Cauhépé te wijzen op de afzonderlijke erfelijkheid van tandbreedte en lengte van de processus alveolaris. Wanneer de lengte van de processus alveolaris kleiner is dan de som van de mesio-distale diameters van alle tanden, spreekt men van relatieve macrodontie. Meestal zullen hier extracties van blijvende elementen noodzakelijk zijn om correctie van de gedrongen stand (crowding) en het plaatsgebrek van de tanden te corrigeren.
Bij de omgekeerde afwijking, de relatieve microdontie, zullen dikwijls diastemen tussen de tanden aanwezig zijn.


9. HET CENTRAAL DIASTEEM

Een veelvuldige afwijking is een diasteem tussen de boven centrale snijtanden. Oorzaken kunnen zijn:

  • een groot lipfrenulum;
  • een ingesloten overtollige tand (mesiodens);
  • congenitale afwezigheid van de laterale snijtanden;
  • relatieve microdontie.
top