Tweede mening

TWEEDE ADVIES, TWEEDE MENING (SECOND OPINION)

Het is niet ongebruikelijk dat U graag een tweede mening vraagt na een advies van Uw tandarts of Uw geneesheer-specialist.

De arts die een tweede advies formuleert wordt geacht  een aantal regels in acht te nemen, zoals deze geformuleerd staan in de Code van de Geneeskundige Plichtenleer:

Code der Geneeskundige Plichtenleer: Afdeling I. Speciale onderzoekingen

Art. 142.

§ 1. Wanneer de gezondheidstoestand van de zieke een gespecialiseerd onderzoek of een bijzondere therapie vergt, moet de geneesheer de zieke, met diens goedkeuring, zonder nadelig verwijl naar een door hem terzake bevoegd geacht collega verwijzen. Hij moet zijn collega inlichten over alle nuttige nosologische en sociale gegevens.

§ 2. Teneinde de continuïteit van de verzorging te verzekeren, moet de consulent zo vlug mogelijk de door hem onderzochte of behandelde zieke naar zijn collega terugsturen en hem de uitslagen en gevolgtrekkingen van zijn onderzoekingen bezorgen.

Art. 143.

Wanneer een zieke uit eigen beweging een gespecialiseerd practicus raadpleegt, vergt het belang van de patiënt dat de specialist navraag doet naar de naam van de huisarts aan wie hij de resultaten en besluiten van zijn onderzoek kan bezorgen.

Afdeling II. Consult

Art. 144.

Een consult onder geneesheren kan worden voorgesteld hetzij door de behandelende geneesheer wanneer de toestand het vereist, hetzij door de zieke, zijn verwanten of zijn vertegenwoordigers. In beide gevallen stelt de behandelende geneesheer bevoegde collega's voor, maar hij moet rekening houden met de wensen van de zieke of van zijn vertegenwoordigers. Behoudens ernstige redenen, zal hij als consulent elke collega aanvaarden en zich daarbij in de eerste plaats door het welzijn van de zieke laten leiden.

Art. 145.

Wanneer de behandelende geneesheer meent de gekozen consulent niet te kunnen aanvaarden, mag hij zich terugtrekken zonder verplichting deze weigering te motiveren op voorwaarde dat de continuïteit van de verzorging verzekerd is.

Art. 146.

De behandelende geneesheer moet de consulent verwittigen en stelt met hem dag en uur van het consult vast.

Art. 147.

Nadat de behandelende geneesheer hem voorafgaandelijk en vertrouwelijk alle nuttige inlichtingen heeft verstrekt, ondervraagt en onderzoekt de consulent persoonlijk de zieke; na overleg met zijn collega, brengt hij vervolgens de zieke of zijn vertegenwoordigers op de hoogte van het resultaat van het consult in aanwezigheid van de behandelende geneesheer.

Art. 148.

De behandelende geneesheer en de consulent moeten tijdens of na het consult vermijden elkaar in de geest van de zieke of van zijn omgeving schade te berokkenen.

Art. 149.

Bij meningsverschil tussen consulent en behandelende geneesheer, mag laatstgenoemde een andere consulent voorstellen; indien dit voorstel niet wordt aanvaard en het advies van de consulent de bovenhand haalt, mag de geneesheer van zijn opdracht afzien op voorwaarde dat de continuïteit van de verzorging verzekerd is.

In Nederland is het inwinnen van een tweede advies (ook second opinion genoemd) aan zéér strikte regels onderworpen. Niet alleen de zorgverlener is gehouden door een aantal plichten, ook de patiënt is gebonden de juiste informatie aan te reiken.

Richtlijnen bij een tweede mening

1. Patiënten hebben het recht voor een bepaald probleem, bepaalde klacht of aandoening en/of de in verband hiermee voorgestelde behandeling eenmaal een door de zorgverzekeraar te vergoeden tweede mening te krijgen

2. Een derde en volgende mening wordt slechts bij hoge uitzondering door een hulpverlener gegeven en wordt slechts in uitzonderingsgevallen door de zorgverzekeraar vergoed

3. De eerste meninggever is verplicht een verzoek tot een tweede mening, te geven door een andere hulpverlener, in overweging te nemen

4. De patiënt is verplicht ingeval hij/zij een tweede mening laat geven, degene die dit zal doen vooraf te informeren over het feit dat het een consult voor een tweede mening betreft

5. De tweede meninggever kan zowel binnen als buiten de maatschap of ziekenhuis waarbinnen de eerste meninggever werkt werkzaam zijn

6. De patiënt kiest de gever van de tweede mening, bij voorkeur in overleg met - naar de keuze van de patiënt - de huis(tand-)arts of de gever van de tweede mening

7. De keuzemogelijkheden van de patiënt voor de gever van de tweede mening zijn gelijk aan de keuzemogelijkheden zoals de zorgverzekeraar die bij een reguliere verwijzing hanteert

8. Degene die de tweede mening heeft gegeven verwijst de patiënt in principe terug naar de gever van de eerste mening

9. Alle patiënten informatie van belang voor de vraagstelling in relatie tot de tweede mening wordt door de gever van de eerste mening tijdig aan de gever van de tweede mening ter beschikking gesteld oet binnen een redelijke termijn gegeven kunnen worden

11. Conclusies van de gever van de tweede mening wordt bij voorkeur binnen vier weken verzonden naar de gever van de eerste mening

12. Indien er bij de patiënt ontevredenheid bestaat over de procedure van de tweede mening, kan de patiënt een klacht indienen bij een daartoe bevoegde instantie

13. De huisarts en/of tandarts dienen geïnformeerd te zijn als een patiënt door een gever van de eerste mening aan een collega voor een tweede mening zal worden voorgesteld en dienen de relevante informatie hieromtrent te ontvangen.

Een recente evolutie die inzake second opinion 'revolutionair' lijkt is om het dossier van de patiënt te laten bestuderen door geneesheren in het buitenland en dit via electronische verbindingen zoals e-mail of internet. In het bijzonder de zorgverzekeraars zijn hierin geïnteresseerd om te weten of een patiënt in een bepaalde risicogroep valt. Het gaat hierbij zeker niet alleen over kwaliteitsoverwegingen, maar ook  kostprijs-overwegingen spelen bij de zorgverzekeraars een niet te miskennen rol. Vandaar dat de Nationale Raad van de Orde der Geneesheren een bindend advies formuleerde op 15.12.2001:

Dienstverlening "second opinion" aangeboden door een verzekeringsmaatschappij

De Nationale Raad besprak in zijn vergadering van 15.12.2001 hem voor advies voorlegde dossier in verband met het voorstel van DKV International om haar verzekerden een "second opinion" dienstverlening aan te bieden.   Deze verzekeringsmaatschappij verzoekt met haar mee te werken om te verkrijgen dat de artsen-practici instemmen met het voorstel en om bij te dragen tot een betere arts-patiëntrelatie, wat een van haar doelstellingen is.

Het vragen van een tweede mening behoort al lang tot de mogelijkheden waarover een behandelend arts beschikt om een diagnose te bevestigen en een zowel aangepaste als efficiënte behandeling te vinden. Meestal  gebeurt dit rechtstreeks door contacten tussen artsen, maar het kan ook onrechtstreeks gebeuren door verwijzing van de patiënt naar een collega, ofwel op initiatief van de arts, ofwel op voorstel van de patiënt.

Het voorstel van DKV is gebaseerd op het consulteren van een dienst die gevestigd is in deUSA en waarbij de deskundigen hun advies verstrekken op basis van een onderzoek van hetdossier. De Nationale Raad heeft altijd de nadruk gelegd op het belang van een ontmoeting tussen de arts en de patiënt; alleen zo kunnen de anamnese en het klinisch onderzoek die onontbeerlijk zijn voor het vaststellen van een diagnose verwezenlijkt worden en kan de dialoog die het vertrouwenscontract bezegelt tot stand komen. De Nationale Raad is dan ook uiterst terughoudend gezien het ontbreken van dit contact en meent dat de waarde van het in dit soort van expertise verstrekte advies zeer relatief zal zijn.

Voorts vraagt de Nationale Raad zich af of er geen sprake zou kunnen zijn van discriminatie wanneer de verzekeraar en zijn adviserend arts optreden volgens criteria die alleen gekend zijn door hen en de toegang tot deze dienst voorbehouden aan bepaalde categorieën van aandoeningen, waardoor de gelijkheid van kansen ten aanzien van een ziekte in het gedrang komt.

Bovendien houdt het voorstel volgens de Nationale Raad een niet-geringe bedreiging in voor de vertrouwelijkheid van de inhoud van het medisch dossier van de patiënt, dat hem in principe volledig overhandigd moet worden voor mededeling aan de adviserend arts van de verzekering. De waarborgen ter zake lijken de Nationale Raad te onzeker.  De eventuele weigering van de behandelend arts bepaalde gegevens mede te delen uit vertrouwelijkheidsoverwegingen zou de deskundige kunnen beletten een objectief advies te verstrekken.

Tot slot zou de therapeutische vrijheid van de behandelend arts in conflict kunnen zijn met de mening van de deskundige, wiens advies geen rekening kan houden met belangrijke factoren zoals de betekenis die de patiënt zelf geeft aan het begrip levenskwaliteit en de doelstellingen die nagestreefd worden bij de therapeutische keuzen.

Om deze verschillende redenen meent de Nationale Raad dat het onmogelijk is met DKV International samen te werken aangaande de twee voorgestelde doelstellingen.

Los van deze plichten, kan men zich de vraag stellen hoe het komt dat twee geneesheren, vaak met éénzelfde opleiding toch twee meningen hebben over blijkbaar éénzelfde klacht van de patiënt.

Het stellen van een diagnose is niet altijd een makkelijk proces. Klachten kunnen niet altijd in een gekend denkkader gesitueerd worden. Vaak zal de arts dan werken met "mogelijke diagnoses", ook wel differentiële diagnose genoemd. Dit betekent concreet dat een bepaald klachtenpatroon in één of méérdere ziektebeelden kan passen.

Dit geldt ook voor de operatieve behandelingen.  Eénzelfde ziektebeeld, klacht of probleem kan vaak op verschillende wijzen benaderd worden. Dit hangt niet alléén van de voorkeur van de geneesheer af (geneesheer-gebonden factoren: opleiding, ervaring, geloof, inschatting van risico, interesse voor specifieke pathologie), maar ook van patiënt gebonden factoren (leeftijd, algemene toestand, belang van kostprijs, inschatting van risico).

Daarnaast verloopt er vaak tijd tussen het eerste en het tweede consult, zodat het ziektebeeld intussen geëvoleerd kan zijn. Ook is het niet onmogelijk dat de patiënt aanvoelt dat er niets veranderd is, maar dat ten aanzien van de tweede arts toch een heel andere beschrijving van het klachtenpatroon geformuleerd wordt.

Vanuit deze achtergrond dient men te verstaan dat méérdere geneesheren over éénzelfde patiëntenprobleem een andere visie zullen hebben.

Dit kan het best geïllustreerd worden aan de hand van een voorbeeld.

Op deze afbeelding zult U zien dat er twee definitieve tanden ontbreken en dat de 4 wijsheidstanden in het kaakbeen aanwezig zijn. De probleemsituaties in de rechter en linker onderkaak worden afgebeeld op de tekening met een rode pijl.

De problematiek van deze patiënt, een jongen van bijna 16 jaar oud, bestaat uit een afwezig zijn van de definitieve tweede premolaren. De melktanden zijn niet geresorbeerd op die plaats en hebben nog stevige wortels en zijn goed in de kaak verankerd.  De patiënt heeft een uitstekende mondhygiëne en vertoont géén enkel gaatje, ook niet ter hoogte van de melktanden die persisteren. Zélf heeft de patiënt géén klachten.

Wat moet er nu als oplossing aangeboden worden? De ouders zijn verward, want zij hebben hierover drie geneesheer-specialisten en/of tandheelkundigen bezocht en ieder geeft een ander advies. Zij vragen zich af hoe dit mogelijk is. Toch is dit een typische medische situatie waarbij inderdaad differentiële opties mogelijk zijn. Hoewel één optie andere voor-en nadelen heeft als een andere optie, blijft het een gegeven dat men éénzelfde probleem op verschillende wijzen kan benaderen. Het is voor de patiënt niet steeds duidelijk dat dit een volstrekt normale situatie is, waarbij de aangeboden optie een inschatting is van de voor- en nadelen van een type behandeling die daarenboven moet gesitueerd worden tegenover de leeftijd en draagkracht van de patiënt.

Bij bovenvermelde patiënt werden diverse behandelingsopties aangereikt tijdens een "second" en "third" opinion. Louter bij wijze van voorbeeld worden de verschillende behandelingsopties opgesomd die tijdens de verschillende gesprekken aan bod kwamen:

  1. Niets doen
  2. Enkel wijsheidstanden verwijderen en verder de patiënt opvolgen
  3. Enkel de 85,75 opbouwen tot een functioneel contact ontstaat met de antagonisten om egressie van de antagonisten te vermijden en om te vermijden dat de buurelementen zouden kippen naar de melkelementen toe.
  4. Extractie 85, 75 en autotransplantatie van 48 naar 85 en 38 naar 75, gesteld dat dit technisch mogelijk zou zijn en onder de bedenking dat de prognose van het autotransplantaat beter zou zijn dan van de 85 en 75
  5. Extractie 85,75 zodra deze radiologische tekens geven van ankylose met locale open beet en plaatsen van 2 solitaire implantaten op 18-jarige leeftijd
  6. Extractie 85,75 op 18 jaar en plaatsen van 2 solitaire implantaten op 18-jarige leeftijd
Voor ieder van deze opties bestaan voor- en nadelen. Het is binnen de arts-patiëntenrelatie van belang om de voor- en nadelen van iedere optie af te wegen. Een second opinion die een ander "resultaat" geeft als de "first" opinion betekent niet automatisch dat de eerste opinie onjuist of minderwaardig zou zijn. Wél kan het zijn dat een geneesheer-specialist in de stomatologie die tevens een diploma tandheelkunde heeft, vanuit zijn specialisatie méér inzicht heeft in de prognose en waarde van bepaalde behandelingsalternatieven waarin sprake is van een chirurgische benadering van het probleem.
top