111 Let op! Opnieuw registreren noodzakelijk! Meer info

Wijsheidstanden info

DE INGESLOTEN WIJSHEIDSTAND

Meer dan vroeger hoor je nu mensen die geopereerd zijn van een ingesloten wijsheidstand. Komt het nu méér voor als vroeger. Worden ze sneller verwijderd? Is dit niet gevaarlijk? Mogen ze niet blijven zitten? Kan een tandarts dit? Moet dit bij de specialist uitgevoerd worden? Allemaal vragen die een antwoord behoeven.

Onder de vorm van vraag en antwoord, zullen we tal van vragen trachten te beantwoorden, aangevuld met verwijzingen naar wetenschappelijk onderzoek.

Een recente studie uit 2009 beantwoordt vele vragen en is gebaseerd op evidence-based bevindingen: "Evidence-Based Decision Making: The Third Molar" Dental Clinics of North America 53 (2009) 77-96.

evidence-based decision making M3 Haug2009.pdf

HOE FREQUENT KOMEN INGESLOTEN WIJSHEIDSTANDEN VOOR?

Globaal genomen kan men stellen dat de prevalentie van ingesloten wijsheidstanden (M3) schommelt tussen 17% à 32% van de onderzochte bevolking. Bij vrouwen is de wijsheidstand vaker ingesloten als bij mannen. Het is bovendien aangetoond dat wijsheidstanden, in verhouding tot de ontwikkelingslanden,  veel vaker ingesloten zijn in de bevolkingsgroepen van de Westerse wereld. De oorzaak voor dit verschil zou voornamelijk in het voedingspatroon zijn oorsprong vinden. Natuurvolkeren gebruiken harde kauwkrachten, de westerse bevolking niet. Harde kauwkrachten zorgen voor een iets groter ontwikkelde kaak en voor een relatieve slijtage in de voorachterwaartse diameter van de tanden (interproximale abrasie van de contacten). Hierdoor is er méér plaats voor de wijsheidstanden in de boog bij natuurvolkeren. Een studie bij de plattelandsbevolking in Nigeria eind jaren tachtig toonde een impactiegraad aan van 2% à 9% voor de wijsheidstand. Dit is aanzienlijk lager als in onze bevolking.

Er is niet alleen een verschil tussen volkeren, er is ook een verschil in de loop der tijden binnen éénzelfde bevolkingsgroep. Het is bewezen dat phylogenetisch onze schedel-gelaatsverhoudingen wijzigen: de schedelinhoud wordt alsmaar groter, de kaakomvang relatief kleiner terwijl de tanden dezelfde grootte blijven houden. Hierdoor is er in de loop der tijden meer plaatsgebrek ontstaan in de kaakbogen.

In Finland werd een studie uitgevoerd in 1993 waarbij de tandstatus van 20-jarige militaire recruten werd vergeleken tussen 1949 en 1990. Uit deze studie bleek dat in 1949 slechts bij 19% van de 20-jarige recruten ingesloten wijsheidstanden werden vastgesteld. Bij de recruten in 1990 bleek dit percentage opgelopen te zijn tot 38%. Een duidelijke verklaring heeft men hiervoor niet gevonden.

Toch zijn er in de dagelijkse praktijkvoering ook goede verklaringen te vinden voor het feit dat wijsheidstanden méér als vroeger een probleem kunnen vormen:

De toename van conserverende zorgen én orthodontie zorgen voor een langer behoud van de elementen in kaken, waarbij retentieproblemen ontstaan voor de laatst erupterende elementen, zodat hier méér impactieproblemen ontstaan.

Anderszijds is men er zich van bewust geworden dat de verwijdering van wijsheidstanden minder gevaar oplevert voor de beschadiging van de zenuw in de onderkaak wanneer de wortels nog niet afgevormd zijn. Daarom worden thans de wijsheidstanden op jongere leeftijd verwijderd dan vroeger het geval was.

OM WELKE REDENEN  WORDEN WIJSHEIDSTANDEN VERWIJDERD?

Op deze foto ziet U een ingesloten wijsheidstand in de linker (L) bovenkaak (element nr 28)  die de buurtand volledig heeft ingevreten. Het is de pijn aan dit element 27 die de patiënt voor een tandartsbezoek motiveerde. De radiografie toonde de ingesloten 28 die de 27 ernstig beschadigd heeft als gevolg van een impactie. Patiënt werd verwezen naar de kaakchirurg voor verwijdering van de ingesloten 28. Tijdens de ingreep bleek de 27 dermate aangetast dat deze méé diende verwijderd te worden.

Op deze foto ziet U een zweer of "ulcus" in het trigonum mandibulae. Deze bijzonder pijnlijke aandoening is het gevolg van de bovenste wijsheidstand die op zich in orde is. Omwille echter van het plaatsgebrek "bijt" deze wijsheidstand (element 18) in op het weefsel in de onderkaak waardoor het geplet wordt tussen het bot van de onderkaak en de wijsheidstand. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de wijsheidtand.

Deze foto toont een klassiek probleem bij uitgroeiende wijsheidstanden. Een ontsteking van het weefsel rond en/of boven de wijsheidstand noemen we "pericoronitis". Na een behandeling met mondspoelmiddelen, ontstekingsremmers, pijnstillers en eventueel antibiotica dient de oorzakelijke wijsheidstand verwijderd te worden.

INDICATIES TOT VERWIJDERING

Er zijn uiteenlopende redenen om wijsheidstanden te verwijderen. Volgende lijst van indicaties bevat de meest voorkomende oorzaken, zoals geregistreerd in diverse peer-review-vergaderingen van geneesheren-specialisten MKA.

  • 1) infectieuze pathologie:
    a) pericoronitis
    b) kaakhoekabcessen met trismus
    c) actinomycose
    d) gingivitis in de buurt van de M3 en eventuele verspreiding tot stomatitis
  • 2) niet-restaureerbare cariës
  • 3) drukresorptie van buurtanden
  • 4) parodontale schade aan buurelementen
  • 5) kroon- en brugwerk aan M2 in aanwezigheid van een geretineerde M3
  • 6) aanwezigheid in fractuurlijn: de verstandskies is een  predilectieplaats voor kaakfracturen bij ongeval
  • 7) cystevorming, ameloblastoomvorming,
  • 8) tumoren geassocieerd met geïmpacteerde elementen.
  • 9) pijnklachten, ook in afwezigheid van cariës, soms in intensiteit zeer hevig indien apicale worteluiteinde in nauw contact staat met canalis mandibulae! (oorpijn !)
  • 10) orthodontische redenen:
    a) uitgesproken vestibuloversie 18/28 of linguoversie 48/38
    b) recidief van crowding na orthodontische therapie: mogelijke bijdragende factor
    c) eruptiestoornis van 17/27/37/47 door palatopositie 8/8/8/8
    d) soms bij een orthodontische extractietherapie in de plaats van premolaarextracties
    e) soms bij een extra-orale tractie voor ter distalisatie van premolaren en molaren
  • 11) pre-irradiatie
  • 12) drukulcera van 18/28 ter hoogte van het trigonum mandibulae en secundaire eruptie
  • 13) premature contacten met open beet en ATM-dysfunctie
  • 14) gelocaliseerde tandsteenaccumulatie in regio van de wijsheidstanden bij een verder zeer goed verzorgde mond.
  • 15) als donortand tijdens een autotransplantatie naar een diasteem, meestal na extractie van de M1 of agenesie van de tweede premolaar
  • 16) in voorbereiding op een osteotomie in de onderkaak: wanneer ze niet betrokken worden in de occlusie en in de lijn van de osteotomie liggen.
  • 17) in voorbereiding van mucosaal afgesteunde prothese
  • 18) elke wijsheidstand die niet volledig benig geimpacteerd is en niet in een normale positie kan doorbreken

Analyse van deze lijst laat eveneens toe te spreken van "curatieve" indicaties versus "preventieve" indicaties. Van een curatieve indicatie is sprake als patiënt klachten vertoont of vertoond heeft als gevolg van een ingesloten wijsheidstand. Van een preventieve of "profylactische" indicatie is sprake wanneer de ingreep overwogen werd om bepaalde nadelen van het behoud van de M3 te voorkomen. Diverse studies in landen met een totaal verschillend gezondheidszorgsysteem hebben aangetoond dat verwijdering van de ingesloten wijsheidstand in 58-62% van de gevallen "curatieve" redenen betrof, en dat in 38-42% van de verwijderingen sprake was van "profylactische" redenen.

OP WELKE LEEFTIJD WORDEN WIJSHEIDSTANDEN HET BEST VERWIJDERD?

1) De beste leeftijd tot verwijderen van de wijsheidstanden ligt tussen 15 - 25 jaar volgens de Amerikaanse Associatie van Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgen. Volgens de Nieuw-Zeelandse auteurs ligt de beste leeftijd tussen 12-20 jaar gelet op het feit dat in die leeftijdsgroep de complicaties het geringst zijn wanneer de verwijdering van de M3 gebeurt door kaakchirurgen. Een Italiaanse studie geeft als ideale leeftijd aan: tussen 16-24 jaar.

De reden voor de verwijdering op jongere leeftijd is dat complicaties in die leeftijdsgroep vooral techniek-gebonden zijn  ( en dus vermoedelijk onder controle bij opgeleide kaakchirurgen ) en dat in de andere (oudere) leeftijdsgroep de complicaties vooral pathologie-gerelateerd zijn.  In de regel worden asymptomatische wijsheidstanden bij voorkeur niet meer  verwijderd bij patiënten boven de 40 jaar.

Concreet houdt deze richtlijn in dat zéér vaak de orthodontist(e)  het best geplaatst zal zijn om de indicatie te stellen tot de verwijdering van de ingesloten wijsheidstanden. Meer bepaald zal de orthodontist(e) verondersteld worden het globale beeld te beoordelen en niet uitsluitend te kijken naar de indicatie "tertiaire crowding". Het is immers zo dat wanneer onvoldoende plaats ontstaat om de wijsheidstand normaal te laten doorbreken, dit gegeven aanleiding zal geven tot een verminderde reiniging ter hoogte van het distale kroonvlak van de wijsheidstand, een verhoogde kans op pericoronitis en dit los van de orthodontische implicaties. De orthodontist(e)  kan het best beoordelen of de wijsheidstand ruim de gelegenheid heeft om volledig door te breken en wel zò dat een goede reiniging mogelijk is. In dat geval zal de orthodontist(e)  oordelen dat het raadzaam is om te wachten met een verwijdering van de M3. In het andere geval is een verwijdering geïndiceerd, zeker als de radix nog onvolledig gevormd is, hetgeen gunstig is voor de chirurgische techniek met in dit stadium een sterk gereduceerde kans op nervuslaesis.

Arbeidsonbekwaamheid
Een factor die misschien niet direct medisch is, maar ook moet overwogen worden is deze. Indien verstandskiezen moeten verwijderd worden op latere leeftijd, heeft dit een hoge maatschappelijke kost: het werkverzuim varieert van 2à3 dagen tot één week.  Wanneer de verstandskies daarentegen verwijderd wordt op de ideale leeftijd (middelbaar onderwijs), dan vertaalt zich het werkverzuim enkel tot school- en sportonbekwaamheid, hetgeen niet belet dat de student(e) thuis zijn/haar cursussen kan bijwerken. Het maatschappelijk impact is dus op deze jongere leeftijd veel geringer.

2) Eens de wijsheidstanden symptomatisch zijn geworden en dus klachten veroorzaken, is de kans op postoperatieve nabezwaren en complicaties significant verhoogd. Niet alleen de kans op infectie is groter in de curatieve indicatiestellingen, maar ook de kans op nervusletsels omdat het meestal gaat om volledig afgevormde wortels. Ook is het zo dat naarmate de patiënt ouder wordt de kans op slechtere wondheling toeneemt. De verwijdering is technisch moeilijker omdat het kaakbeen rond de tand harder is, minder flexiebel. Bovendien is de ingesloten wijsheidstand bij oudere patiënten soms totaal verbeend met het omliggende bot (ankylose) zodat de verwijdering bemoeilijkt is. Oudere patiënten nemen nogal eens bloedverdunners in of aspirine-preparaten, hetgeen de kans op een nabloeding doet toenemen.

Men mag zeker niet de indruk krijgen dat alléén wijsheidstanden een mogelijk risico (hoe klein ook) vormen voor de nervus alveolaris inferior. Op de röntgenfoto ziet U een ingesloten melktand (geïmpacteerde melktand) die gepaard zit op de zenuw. Anders gesteld, de zenuw loopt tussen de benen van de melktand. Dergelijke situaties vormen wel een potentieel gevaar voor zenuwbeschadiging op. In deze situatie diende de melktand verwijderd te worden omwille van cariës. Inderdaad zelfs ingesloten elementen kunnen cariës krijgen. De wijsheidstand bij deze patiënte is nog in situ aanwezig (beiderzijds) en komt in het geheel niet in contact met de zenuw.

3) Letsels van de nervus alveolaris inferior komen nagenoeg nooit voor als de wijsheidstanden verwijderd worden in het stadium van onvolledige wortelvorming (germens of wortelvorming < 75%). Een belangrijke studie in dit verband werd uitgevoerd in Nieuw Zealand: "Sensory impairment following lower third molar surgery: a prospective study in New Zealand., N Z Dent J 1997 Sep;93(413):68-71 , Black CG". Het betrof een prospectieve studie bij 2178 patiënten bij wie in totaal 3848 ingesloten wijsheidstanden werden verwijderd door 11 goed opgeleide geneesheer-specialisten kaakchirurgen.  De kans op zenuwbeschadiging neemt toe met de leeftijd (The rate of inferior alveolar nerve impairment was significantly associated with age, occurring following removal of 0.2 percent of teeth in the age group 12-20 years, 1.3 percent in the group 21-30 years, 3.1 percent in the group 31-40 years, and 3.9 percent in the age group 41 years and over (P < 0.001)).

Belangrijk is echter de vaststelling dat er géén enkele beschadiging optrad van de zenuw in de patiëntengroep die omwille van orthodontische redenen de wijsheidstanden moesten laten verwijderen. Vanzelfsprekend betrof het hier meestal de jonge patiënten bij wie verwacht kon worden dat de wortels nog niet afgevormd zijn en dus niet in contact met de zenuw. ("No impairment of the inferior alveolar nerve occurred when teeth were removed for orthodontic reasons, but impairment followed the removal of 1.6 percent of teeth when the reason for removal was infection, 0.8 percent when the teeth had been removed for prophylactic reasons, and 2.7 percent when the reason was other pathology.")

Een andere prospectieve studie, (J. Oral Maxillofac Surg. 1985, 43: 767-769) uitgevoerd bij niet minder dan 9574 patiënten bij wie in totaal 16127 M3's werden verwijderd, komt tot identische conclusies. Ook hier wordt gekeken welke de kans is op beschadiging van de nervus alveolaris inferior in relatie enerzijds tot de leeftijde en anderszijds tot de indicatiestelling. Inzake dysesthesie leert deze studie volgende feiten:
1) relatie dysesthesie versus leeftijdsgroep:

  groep 1    (12-24j) groep 2    (25-34j) groep 3   (35-83j)
aantal  patiënten 6455 1942 1177
aantal dysesthesies
korte tijd postoperatief
35 (0,54%) 41 (2,11%) 17 (1,35%)
aantal dysesthesies
> 6 mnd postop
11 (voor de totale groep)= 0,1% (ongeacht de indicatie)

2) relatie dysesthesie versus diagnose:

Indicatie tot verwijdering M3 # M3's # dysesthesies % dysesthesie kort postop
cariës M2 44 2 4,5%
caries M3 310 3 1,0%
pijn 337 9 2,7%
prothetische indicatie 215 0 0,0%
pericoronitis 975 10 1,0%
orthodontische indicatie 2679 5 0,2%
TMJ-klachten 16 0 0,0%
cysten, tumoren 47 6 12,7%
overige 11504 58 0,5%

Conclusie van deze prospectieve studie: als er M3-gerelateerde pathologie aanwezig is (curatieve indicaties) dan is de kans op complicaties het grootst. De méést veilige en méést gunstige  indicaties blijven de prothetische en orthodontische indicaties. Zelfs pericoronitis die meestal voorkomt bij partieel geïmpacteerde elementen, geeft een groter  risico tot nervuslaesie dan de verwijdering van asymptomatische diepe wijsheidstanden zoals meestal voorkomt in de orthodontische indicaties. In de orthodontische indicatie zijn er géén blijvende nervuslaesies omdat de wortels op jonge leeftijd van de patiënt nog boven de nervus liggen en de nervus véél minder kans heeft om geraakt te worden.

4)Sommige wijsheidstanden worden best niet verwijderd, ook al is er een objectieve indicatie die voorkomt in de lijst die eerder opgegeven werd. Wanneer de wortels van de wijsheidstand in innig contact zijn met de zenuw (nervus alveolaris inferior) zal de kaakchirurg beslissen om de wijsheidstand in eerste instantie te laten zitten omdat de kans bestaat dat de onderkaakzenuw beschadigd wordt in geval van verwijdering. Slechts na langdurige of herhaalde klachten zal in die omstandigheden toch de wijsheidstand verwijderd worden.

Vaak is het niet de wijsheidstand die oorzaak is van een nervuslaesie, maar een ander geïmpacteerd element, zoals hieronder afgebeeld.

Het element 35 heeft een zeer gehaakte wortel, hetgeen de impactie verklaart. De zenuw loopt precies in de haak van de wortel. Verwijdering vergt uitermate grote voorzichtigheid met trepanatie van het kaakbeen, voorzichtige klieving en luxatie der fragmenten over de nervus heen in een rotatiebeweging met geringe hevelkrachten.

De radiografie toont links onder een element 38 dat het element 37 diepgaand beschadigd heeft. De patiënte is 30 jaar oud. Dit letsel was volstrekt te vermijden moest men op jongere leeftijd de 38 verwijderd hebben. De parodontale schade die ter hoogte van de 47 veroorzaakt wordt door de 48 was ook te vermijden geweest indien verwijdering tijdig zou gebeurd zijn.

De orthodontie-leeftijd is een ideale leeftijd om dergelijke beslissingen te nemen.

de druk van de 38 op de 37 in meer detail

in het kader van een orthodontische behandeling op volwassen leeftijd bij een patiënte van 35 jaar oud wordt verzocht tot de verwijdering van de 48,45,38 en de gecarieerde 28.

de radiografie laat duidelijk zien dat er een innig verband is tussen het verloop van de zenuw en het verloop van de afgevormde wortels van de onder rechter wijsheidstand.

hier bestaat inderdaad een risico voor een nervuslaesie bij verwijdering van de M3 inferior dexter

de detailfoto spreekt voor zich. 
vanuit chirurgisch standpunt ware een dergelijke situatie liefst vermeden geweest.

dit betekent concreet dat het goed ware geweest dat dit element verwijderd was op jongere leeftijd, met name als de wortels nog niet afgevormd zijn.

de timing voor de verwijdering van de M3 is bij deze patiënt excellent.
Patiënt is 16 jaar oud, op het einde van de orthodontische behandeling, de verstandskiezen hebben duidelijk plaatsgebrek, drukken op de buurelementen en zorgen er zelfs voor dat de 37 en 47 distaal moeilijk toegankelijk zijn voor een goede hygiëne.
Vanuit chirurgisch standpunt is ook het operatief risico beperkt wat de nervus alveolaris inferior betreft aangezien er een goede marge is tussen nervus en tandwortel


WELKE VERWIKKELINGEN KUNNEN VOORKOMEN BIJ HET VERWIJDEREN VAN WIJSHEIDSTANDEN?

VERWIKKELING VOORKOMEN
infectie: alveolitis, osteomyelitis, abcesvorming mééstal bij symptomatische wijsheidstanden
beschadiging buurelement (17,27) vooral bij bovenste wijsheidstanden met interpositie van de kroon tussen V en P wortels van de 17/27
beschadiging buurelement (47,37) igv. distale vulling 47/37
kaakfractuur, tuberfractuur (zeer zeldzaam) indien het voorkomt dan vooral bij afgevormde wortels
beschadiging n. alveolaris inferior indien het voorkomt dan vooral bij afgevormde wortels
beschadiging n. lingualis zeer zeldzaam, niet voorspelbaar
kaakgewrichtsklachten indien het voorkomt dan vooral bij flink hevelen als het een moeilijke verwijdering betrof met afgevormde wortels
residuele cyste erg zeldzaam
chronische pijnklachten verkeerde pre-operatieve diagnostiek
luxatie M3 naar infratemporaal/ sinus maxillaris zeldzaam,zeer diepe impactie
oro-antrale fistel zeldzaam
dislocatie van de tand of een fragment van de tand naar de mondbodem zeldzaam
aspiratie van element zeer zeldzaam

Vanuit theoretisch standpunt kunnen al deze verwikkelingen voorkomen. Moet ik hiervan op voorhand op de hoogte gebracht worden?

INFORMED CONSENT

Informed consent over risico's is noodzakelijk in bepaalde patiëntengroepen maar zeker niet allemaal. Een nervus lingualis laesie kan nooit vermoed worden en kan nooit aanleiding moeten zijn tot het geven van een informed consent hierover. Informed consent behelst het melden van de gebruikelijke nalast (zwelling, napijn, trismus, eventuele nabloeding) via een nazorgenblad en behelst het melden van een risico op letsel van de buurtand of de nervus, wanneer deze volgens de radiografie in een risico-volle verhouding gesitueerd zijn. Voorbeelden: M3 tegen zware vulling M2; nervusverloop tussen wortels M3. Ook het niet verwijderen van een wijsheidstand (bv. owv moeilijke ligging) vergt een dwingende informed consent gezien op de potentialiteit van latere pathologie. Wanneer een wijsheidstand niet verwijderd wordt, is het aanbevolen om de 2 jaar een radiografie te laten maken om de evolutie te volgen. Deze radiografie kan gebeuren tijdens het jaarlijks preventief mondonderzoek bij de tandarts. 

De wijsheidstand die in bovenstaande figuur verwijderd werd vertoont een cystevorming. Deze cyste neemt de plaats in van normaal kaakbeenweefsel. De meeste cysten zijn goedaardig en veroorzaken slechts symptomen zoals een verplaatsing van naburige tanden of een verplaatsing van de kaakbeenzenuw of een kaakverzwakking. Sommige cysten evenwel zijn minder goedaardig, zoals een keratocyste of een ameloblastoma. Om welke vorm van cyste het gaat, zal blijken uit een histologisch onderzoek.

WAT KUNNEN DE GEVOLGEN ZIJN VAN HET BEHOUD VAN EEN INGESLOTEN WIJSHEIDSTAND?

Een studie in het tijdschrift J Oral Pathol 1988 Mar;17(3):113-7  'Pathological sequelae of "neglected" impacted third molars', onderzocht 11.598 patiënten. Hiervan hadden 1756 patiënten één of meerdere wijsheidstanden ( in totaal 3702 wijsheidstanden). De auteurs besluiten : "Some type of pathological change can be expected eventually in approximately 12.0% of an impacted 3rd molar population and 1.82% of the general population".

Een meer recente studie verschenen in de Quintessence Int  2001 Sep;32(8):633-8, komt tot de bevinding dat niet minder dan de helft van de ingesloten wijsheidstanden op termijn histologische afwijkingen zal vertonen, met in ongeveer 3% van de gevallen een ernstige afwijking (ameloblastoma, keratocyste).  Deze auteurs komen, op basis van hun histologische onderzoekingen, tot volgende conclusie: "Unerupted third molars should be removed before pathologic changes  can occur in their pericoronal tissues. This justifies routine removal of unerupted third molars from patients older than 20 years".

Professor Stoelinga adviseert in zijn boek dan ook "een regelmatige röntgenologische controle (bv eenmaal per twee jaar)" als "men bewust kiest voor het laten zitten van een verstandskies, teneinde pericoronaire afwijkingen tijdig te kunnen diagnosticeren".

 

Bij deze patiënt van middelbare leeftijd was vroeger bewust gekozen om de ingesloten wijsheidstanden niet te verwijderen. Intussen doet zich hetvolgende voor: er is een forse cariës ontstaan op de ingesloten wijsheidstand in de rechter bovenkaak, waardoor er een etterige ontsteking is ontstaan in de buurt van de 18, uitbreidend naar de sinus maxillaris. In de rechter én in de linker onderkaak is er een cysteholte ontstaan rond de kroon van de ingesloten 48 en 38 met ettervorming. Louter klinisch is hier weinig van te merken in de mond, maar de letsels worden zéér duidelijk op de radiografie. De patiënt had vooral klachten van een vieze smaak in de mond, een slechte mondgeur en pijn in de rechter bovenkaak.

In een recent overzicht in het toonaangevende Journal of Oral and Maxillofacial Sugery (60:613-617, 2002) gaven Curran A. e.a. een retrospectieve evaluatie van 2646 pericoronaire weefselspecimens die werden verwijderd bij de gelegenheid van de verwijdering van een ingesloten wijsheidstand. Dit weefsel was er innig mee verbonden en werd telkens voor onderzoek verzonden. Slechts die weefsels werden in de studie opgenomen die werden verwijderd rond de wijsheidstanden van patiënten ouder dan 18 jaar. In de meeste gevallen ging het om normaal folliculair weefsel (67,1%). Het  onderzoek wees echter  uit dat in 29,1% van de 2646 onderzoekingen het onderzochte weefsel  pathologische veranderingen vertoonde:

pathologische letsels rond wijsheidstanden    (29,1%)
diagnose aantal percentage
dentigere cyste 673 77,5 %
dentigere cyste met muceuze cel prosoplasie 79 9,1 %
odontogene keratocyste 71 8,2 %
odontoma 19 2,2 %
ameloblastoma 13 1,5 %
calcifiërende odontogene cyste 6 0,7 %
carcinoma 6 0,7 %
myxoma 1 0,1%
TOTAAL 872 100 %

De carcinomen kwamen vooral voor in de 5e en 6e levensdecade.

WANNEER BESTAAT ER GEVAAR OM DE ONDERKAAKZENUW TE RAKEN?

Eén van de gevreesde risico's bij de verwijdering van de onderste wijsheidstanden is een eventuele beschadiging van de zenuw van de onderkaak of de zenuw van de tong.

Een beschadiging van de tongzenuw is uitermate zeldzaam en meestal tijdelijk en zelden volledig. Deze kan op géén enkele manier voorspeld worden. Wél wordt aanbevolen om aan de linguale zijde van de alveole een stomp raspatorium als bescherming te houden tijdens het boren of beitelen. Op deze wijze wordt een maximale bescherming geboden.

Een beschadiging van de nervus alveolaris inferior is eveneens zeldzaam maar kan voor komen en kan in bepaalde gevallen ook voorkomen worden.

Op deze radiografie is de ligging van de nervus alveolaris inferior mooi te zien. De tandnummers zijn in het groen aangegeven. De wijsheidstand is nummer 48. Zolang de wortels van de wijsheidstand niet gevormd zijn is er géén gevaarlijk contact tussen tand en zenuw. Het zenuwverloop is aangegeven door een blauwe pijl.

In de literatuur tracht men  bepaalde risico-groepen van patiënten aan te geven bij wie een verwijdering van de ingesloten wijsheidstand een risico vormt voor de beschadiging van de nervus alveolaris inferior.

Om een risico te vormen moet het zenuwkanaal op radiografie in de eerste plaats een contact "vertonen" met de wijsheidstand. Daarenboven is het zo dat vooral moet opgelet worden voor twee situaties: een eerste waarbij de zenuw "tussen" de wortels van de wijsheidstand in projecteert en een tweede waarbij het zenuwkanaal op de wijsheidstand projecteert en bovendien tegelijk een deflectie vertoont én een vernauwing van het kanaal. In deze twee situaties is het aanbevolen om bijkomend een CT-scan uit te voeren om de precieze localisatie van de nervus te bepalen.

Alleszins blijkt uit bovenstaande dat een dergelijk risico kan voorkomen worden wanneer men de wijsheidstand verwijdert zolang er géén contact bestaat met het zenuwkanaal. Het grote probleem hierbij is dat deze situatie slechts voorkomt in de leeftijdsgroep tussen ongeveer 12 à 16-18 jaar. Het is precies op die leeftijd echter dat de kaak nog groei vertoont zodat het moeilijk is om bij alle patiënten te voorspellen of de wijsheidstand voldoende ruimte zal hebben om normaal door te breken of niet. Deze afweging dient patiënt per patiënt beoordeeld te worden.

deze verstandskies diende verwijderd te worden omwille van recidiverende pericoronitis met pus

het betreft een mannelijke patiënt van 35 jaar oud

zoals duidelijk blijkt, lag de nervus in nauw contact met de radix die een uitsparing vertoont voor de zenuw.

bij afgevormde wortels zoals hier bestaat inderdaad het gevaar de nervus te raken: best worden verstandskiezen verwijderd op het ogenblik dat de radix nog niet zover ontwikkeld is.

het ideale moment om een dergelijke beslissing te nemen is op het einde van de orthodontische behandeling

   

de opg die bij het klinische beeld past,  laat duidelijk zien dat ter hoogte van het element 38 distaal een holle ruimte te zien is coronaal die de indicatie tot verwijdering aantoont: een holte die niet kan gereinigd worden en regelmatig aanleiding geeft tot pusvorming en pericoronitis.
De afgevormde wortel is over de nervus gegroeid. Bij een dergelijke radiografie kan men zich de vraag stellen of deze evolutie ook niet eerder zou te zien geweest zijn, bv. ter gelegenheid van een orthodontische behandeling. Op dat moment zou de radix nog niet zo ver ontwikkeld geweest zijn en zou de tand zonder groot risico te verwijderen zijn geweest.

MOET MEN BIJ EEN SPECIALIST ZIJN OM EEN INGESLOTEN WIJSHEIDSTAND TE VERWIJDEREN?

De routine-verwijdering van doorgebroken wijsheidstanden wordt in de regel bij de tandarts uitgevoerd. Wanneer echter een wijsheidstand ingesloten is wordt de patiënt meestal verwezen naar de geneesheer-specialist in de stomatologie en/of mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde om meerdere redenen:

1) omwille van hun specialisatie is de kans op verwikkelingen kleiner. Literatuur heeft aangetoond dat de kans op complicaties het geringste is in de handen van ervaren en hiertoe opgeleide kaakchirurgen.  Het artikel in de J Oral Maxillofac Surg 1986 Nov;44(11):855-9 besluit met de zin: " The results show that complications were more numerous after the removal of third molars classified as partial bony or complete bony impactions, and that less-experienced surgeons had a significantly higher incidence of such complications".

2) een geneesheer-specialist  in de stomatologie en mond-, kaak- en aangezichtsheelkunde heeft meestal de mogelijkheid om te werken in omstandigheden analoog aan een operatiekwartier. Aangezien een ingesloten wijsheidstand niet zomaar getrokken wordt, maar verwijderd wordt via een chirurgisch veld, worden er strenge eisen gesteld ten aanzien van steriliteit en desinfectie van het gebruikte materiaal. Een operatielamp en chirurgische zuig evenals deskundige assistentie zijn noodzakelijke elementen voor een deskundige verwijdering.

3) wanneer er meerdere wijsheidstanden tegelijk moeten verwijderd worden, zal vaak de optie van een korte narcose op dagklinische basis overwogen worden. Ook hier is het gebruikelijk dat een geneesheer-specialist deze modaliteiten aanbiedt.

IS EEN INFECTIE VAN EEN WIJSHEIDSTAND GEVAARLIJK?

Een infectie uitgaande van een wijsheidstand begint meestal met een ontsteking van de tandzak eromheen: een "pericoronitis". Deze kan echter uitbreiden tot een infectie die diep in de weefsels gaat (abcedatie, flegmone, cellullitis). Dit zijn potentieel gevaarlijke infecties omdat ze trismus uitlokken en kunnen uitbreiden naar de omliggende weefsels. Een studie in Noorwegen (Acta Odontol Scand 1996 Oct;54(5):309-13 Incidence of infections requiring hospitalization associated with partially erupted third molars.Berge TI  Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Haukeland University Hospital, Norway) toonde aan dat het risico op levensbedreigende infecties uitgaande van partieel ingesloten wijsheidstanden berekend wordt op 0.016 gevallen per 1000 patiënten met wijsheidstanden die partieel of volledig ingesloten zijn. De leeftijd varieert van 18 tot 57 jaar met een piek in de derde levensdecade.

JAARLIJKSE FOLLOW-UP IS NOODZAKELIJK IN GEVAL VAN BEHOUD

Deze casus illustreert zeer goed de noodzaak tot follow-up in geval van behoud van de verstandskies. De gevolgen op enkele jaren tijd zijn duidelijk: de ingesloten wijsheidstanden geraken gecarieerd met cystevorming errond waarbij de cyste van de linker bovenste 28 zelfs uitbreidt naar de maxillaire sinus.

Dubbelklik op deze beelden en U kan ze zien in origineel formaat.

Deze beelden zijn van een 41jarige man
niet roker, met forse pijnklachten
in de regio 38.
De RX toont de etiologische 38.

Diagnose: pericoronitis.

Preoperatieve beeldvorming

  1. Standaard OPG
  2. Alternatief RX apicaal  onder bepaalde voorwaarden van opnamekwaliteit
  3. Dentascan kan aangewezen zijn om betere visualisatie te krijgen op verhouding N. alv. inf.
Deze patiënte is 45 jaar oud en heeft een overkappingsprothese gekregen
op 4 implantaten. Bij het dragen van de prothese krijgt zij forse pijnklachten
in de linker onderkaak. De prothese drukt op de 38 en veroorzaakt pijn.
De klachten verdwenen na verwijdering van de 38. Vanzelfsprekend ware het
beter geweest dat de 38 méé verwijderd werd toen alle tanden in de onderkaak
werden getrokken.

Werkonbekwaamheid

2 dagen werd als normaal beschouwd, maar dit dient uiteraard individueel bekeken te worden, met
name wanneer meerdere verstandskiezen in één maal verwijderd worden, al dan niet onder gehele narcose.

Antibiotherapie

  • Indien algemeen medisch nodig
  • Indien infectieuse infiltratie weke delen in de omgeving
  • Niet preventief strikt noodzakelijk, maar opnieuw te beoordelen in functie van de individuele status van de patiënt en van de gebruikte operatietechniek. Sommige centra gebruiken een locale antibiotherapie op de plaats van de ingreep; anderen gebruiken noch locaal noch algemeen antibiotica; anderen gebruiken enkel systeemantibiotica. Er bestaat hierover géén éénsgezindheid in de literatuur, noch bestaat hierover een concensus in de Belgische context.
top